子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer，EC）是發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤［1］，我國(guó)EC的發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)，根據(jù)國(guó)家癌癥中心2023年公布的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮體癌的發(fā)病人數(shù)為7.11萬(wàn)例，僅次于子宮頸癌，居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第2位［2］。研究顯示，約80%的EC發(fā)生于絕經(jīng)后女性，其中約90%有異常陰道流血的癥狀［3］。目前一致認(rèn)為，絕經(jīng)后陰道流血（postmenopausal bleeding，PMB）且經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal ultrasonography，TVS）顯示子宮內(nèi)膜增厚者，推薦行子宮內(nèi)膜活檢［4］。隨著 TVS精準(zhǔn)性的提高及篩查的普及，絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚檢出率升高。鑒于目前缺乏良好的臨床實(shí)踐為指引，臨床對(duì)有癥狀和無(wú)癥狀的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者采用相同的臨床建議和處理流程，從而可能導(dǎo)致對(duì)部分無(wú)癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚人群的過(guò)度診治。為此，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)組織國(guó)內(nèi)專(zhuān)家檢索文獻(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)資料，集體討論并制訂《絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）》，旨在為臨床絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚人群的診療提供有益參考，以期對(duì)該人群做到規(guī)范化診療。
本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義見(jiàn)表1。

1  絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的原因
絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚最常見(jiàn)原因是子宮內(nèi)膜息肉。絕經(jīng)后子宮萎縮，子宮前后壁閉合，子宮內(nèi)膜息肉多呈扁平狀，與子宮內(nèi)膜的貼合程度較高，TVS常顯示子宮內(nèi)膜增厚。此外，單純性子宮內(nèi)膜增生也是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚較為常見(jiàn)的因素，多與內(nèi)源性及外源性原因?qū)е碌拇萍に厮缴仙嘘P(guān)；絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的其他原因還包括：黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生（endometrial atypical hyperplasia，EAH）或子宮內(nèi)膜癌、炎癥、宮腔粘連或積液等［5］。

一項(xiàng)研究納入117例絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者，子宮內(nèi)膜增厚的標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)TVS子宮內(nèi)膜厚度（endometrial thickness，ET）≥４mm，采用宮腔鏡檢查宮腔及子宮內(nèi)膜，并對(duì)子宮內(nèi)膜取樣送病理檢查，結(jié)果顯示，59例（50.4%）為子宮內(nèi)膜息肉，50例（42.7%）為萎縮性子宮內(nèi)膜，4例（3.4%）為增殖期子宮內(nèi)膜，２例（1.7%）為子宮內(nèi)膜不典型增生，２例（1.7%）為子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜癌0例［6］。Yao等［7］進(jìn)行的一項(xiàng)研究共納入188例絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚（≥5mm）患者，經(jīng)病理證實(shí)，子宮內(nèi)膜良性病變150例（79.8%）、非器質(zhì)性病變30例（15.9%）、子宮內(nèi)膜癌和癌前病變8例（4.3%）。王永學(xué)等［8］回顧性分析了因絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚（＞4mm）而行宮腔鏡檢查的 206 例患者的病例資料，患者平均子宮內(nèi)膜厚度9.5mm；術(shù)后病理提示，203例（98.5%）為子宮內(nèi)膜良性病變，包括子宮內(nèi)膜息肉 187 例（90.8%）、萎縮性子宮內(nèi)膜 13 例（6.3%）、增殖期子宮內(nèi)膜1 例（0.5%）、子宮肌瘤 2 例（1%），子宮內(nèi)膜癌1例（0. 5%），子宮內(nèi)膜不典型增生2 例（1%）。
子宮內(nèi)膜息肉在絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚女性中最為普遍，絕大多數(shù)為良性病變，僅有少部分可能發(fā)生惡變。子宮內(nèi)膜息肉惡變是指息肉表面或息肉內(nèi)的內(nèi)膜腺體發(fā)生癌變，而息肉根蒂部及周?chē)鷥?nèi)膜正常［9］。研究顯示，隨年齡增加，子宮內(nèi)膜息肉惡變率呈增加趨勢(shì)，在絕經(jīng)后女性中，1.41%～15.38%的息肉存在惡變［10-12］。Fernández-Parra等［13］進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析以確定絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉惡變的發(fā)生率，研究共納入1870例患者，均行宮腔鏡檢查，術(shù)后病理證實(shí)子宮內(nèi)膜息肉653例。其中有117例為無(wú)癥狀患者，在無(wú)癥狀的患者中未發(fā)現(xiàn)息肉惡變。然而，也有一些研究提出了不同的結(jié)論。Antunes等［10］回顧性分析了475例接受宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉去除術(shù)患者的臨床資料，其中359例為絕經(jīng)后患者，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)，78.53%為良性病變，13.47%為單純或復(fù)雜增生，2.74%為惡性。亞組分析結(jié)果顯示，高齡（年齡≥60歲）和伴有PMB是絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危因素（P=0.025；P=0.028），年齡超過(guò)60歲的患者子宮內(nèi)膜息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)是60歲以下患者的5.31倍。Ferrazzi等［11］進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析，共納入1152例無(wú)癥狀和770例伴有PMB的絕經(jīng)后女性，均接受息肉去除術(shù)。結(jié)果顯示，在無(wú)癥狀組中僅發(fā)現(xiàn)了1例子宮內(nèi)膜息肉惡變，且息肉較大，直徑為4cm。全球?qū)m腔鏡檢查指南委員會(huì)（Global Community of Hysteroscopy Guidelines Committee）推薦絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜息肉直徑＞2cm或已知存有EC危險(xiǎn)因素患者，建議去除無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜息肉［14］。Gregoriou等［15］進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究共納入516例接受宮腔鏡息肉去除術(shù)的患者，其中無(wú)癥狀患者202例，最終病理結(jié)果顯示，息肉大部分為良性（96.9%），僅有一小部分為癌前病變（1.2%）或惡性病變（1.9%）。進(jìn)一步分析顯示，高齡（年齡＞60歲）、絕經(jīng)期、肥胖［體重指數(shù)（BMI） ＞30）］、糖尿病均為子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危因素。該研究認(rèn)為，應(yīng)充分考慮患者臨床特征以評(píng)估絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)。
如上所述，導(dǎo)致絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的原因絕大多數(shù)為良性病變，且以子宮內(nèi)膜息肉為主。鑒于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉較高的惡變率，若TVS疑為子宮內(nèi)膜息肉，或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素者，建議宮腔鏡下子宮內(nèi)膜定位活檢，以免延誤診治。

推薦及共識(shí)：絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的成因包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌等，若TVS疑為子宮內(nèi)膜息肉，或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素者，推薦積極處理（推薦級(jí)別：2B）。

2  絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的診斷
2.1  絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的初篩檢查方法  TVS為判斷子宮內(nèi)膜厚度常用的初篩、無(wú)創(chuàng)性輔助檢查方法，有助于了解子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)有無(wú)贅生物、有無(wú)異常血流信號(hào)等，可作為無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚人群的初步評(píng)估手段［16］。研究顯示，對(duì)于絕經(jīng)后女性，TVS子宮內(nèi)膜厚度≤4 mm，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的陰性預(yù)測(cè)值＞99%［17］。

2.2  絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚TVS的診斷閾值  子宮內(nèi)膜厚度是預(yù)測(cè)PMB患者EC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。一些指南建議TVS測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度4.0 mm或5.0 mm為閾值，是PMB女性進(jìn)一步行子宮內(nèi)膜活檢的指征。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度低于這一閾值時(shí)，發(fā)生EC的風(fēng)險(xiǎn)＜1%［18-19］。

隨著人們健康意識(shí)的提高和TVS的普及，絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的檢出率有所提高。為避免不必要的侵入性手術(shù)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，確定無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚需進(jìn)一步處理的閾值尤為重要。一個(gè)合適的閾值，應(yīng)該同時(shí)具備EC診斷的敏感度和特異度。迄今為止，對(duì)于TVS所提示的絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的內(nèi)膜取樣閾值仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各指南之間及不同文獻(xiàn)報(bào)道有所差別。
美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）提出，正常絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜超聲表現(xiàn)為線狀回聲且均勻一致，厚度應(yīng)≤4 mm［20］。國(guó)外一項(xiàng)大規(guī)模統(tǒng)計(jì)研究顯示，ET≤4 mm的絕經(jīng)后女性EC的發(fā)生約為0.11%，惡變風(fēng)險(xiǎn)極低［21］。2001年超聲放射醫(yī)師學(xué)會(huì)（Society of Radiologists in Ultrasound）發(fā)表的共識(shí)聲明中包括一個(gè)警告，即5 mm閾值不適用于無(wú)意發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜增厚的無(wú)癥狀女性［22］。2009年，ACOG指南認(rèn)為無(wú)證據(jù)表明應(yīng)對(duì)無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜增厚進(jìn)行常規(guī)檢查［23］。2010 年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC） 指南建議，子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)4～5 mm可作為PMB女性內(nèi)膜取樣檢查的指征；絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的女性不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣，若超聲有其他陽(yáng)性表現(xiàn)，例如血管形成增加、子宮內(nèi)膜不均勻，應(yīng)行進(jìn)一步檢查。對(duì)于絕經(jīng)后無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜增厚且伴有EC的高危因素，如肥胖、高血壓、絕經(jīng)時(shí)間晚的女性，是否進(jìn)行下一步檢查，應(yīng)個(gè)體化選擇［24］。2013年歐洲女性與男性更年期協(xié)會(huì)（European Menopause and Andropause Society，EMAS）臨床指南推薦對(duì)無(wú)絕經(jīng)后出血的患者，評(píng)估子宮內(nèi)膜應(yīng)限于 EC 高風(fēng)險(xiǎn)女性［25］。
現(xiàn)有的大部分研究支持11mm作為評(píng)估絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性發(fā)生EC風(fēng)險(xiǎn)的最佳ET閾值。Smith-Bindman等［26］進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本研究顯示，在不伴有PMB的絕經(jīng)后女性中，ET＞11 mm發(fā)生EC的風(fēng)險(xiǎn)約為 6.7%；ET≤11 mm時(shí)發(fā)生EC的風(fēng)險(xiǎn)僅為0.002%。一項(xiàng)薈萃分析納入了4751例絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性，結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌和（或）子宮內(nèi)膜不典型增生的發(fā)生率為2.4%。在ET≥11 mm組中，子宮內(nèi)膜癌和（或）子宮內(nèi)膜不典型增生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為2.59（95%CI 1.66~4.05）。當(dāng)絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的患者ET＞11 mm，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌和癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)是ET為5～10 mm患者的2.6倍［27］。Hefler等［28］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，共納入900例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的女性，均接受子宮內(nèi)膜活檢。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ET＞11 mm，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌和癌前病變的發(fā)生率分別為6.7%和7.9%。因而建議臨床采用ET＞11 mm 的閾值區(qū)分子宮內(nèi)膜良惡性病變。
另有一些研究支持ET其他閾值作為無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚絕經(jīng)女性進(jìn)一步行子宮內(nèi)膜活檢的標(biāo)準(zhǔn)。Zhang等［29］回顧性分析了接受宮腔鏡和子宮內(nèi)膜活檢的968例絕經(jīng)后患者的病例資料，研究結(jié)果認(rèn)為，ET≥8 mm可預(yù)測(cè)絕經(jīng)后無(wú)癥狀EAH和EC的風(fēng)險(xiǎn)，從而避免侵入性的子宮內(nèi)膜活檢手術(shù)。Stewart等［30］回顧性分析了404例進(jìn)行宮腔鏡檢查的絕經(jīng)后女性，結(jié)果顯示，ET≥9 mm的臨界值對(duì)診斷癌前病變或惡性病變敏感度為83.3%，特異度為63.8%，可作為絕經(jīng)后無(wú)出血的女性子宮內(nèi)膜取樣的閾值。Ai等［31］進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究，納入了163例經(jīng)TVS發(fā)現(xiàn)的絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚（≥5 mm）的女性。結(jié)果顯示，ET的最佳臨界值為10 mm，診斷EC的敏感度和特異度分別為100%和80%。Bracco-Suarez等［32］進(jìn)行了一項(xiàng)多中心回顧性研究，共納入1665例不伴PMB女性，均接受宮腔鏡手術(shù)并取活檢。結(jié)果顯示，當(dāng)ET≥12.55 mm，EC的發(fā)生率增加4.68倍（P＜0.001）。
子宮內(nèi)膜增厚可能與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生相關(guān)，但不能作為宮腔檢查的指征或子宮內(nèi)膜癌的絕對(duì)預(yù)測(cè)因素。對(duì)于PMB女性子宮內(nèi)膜厚度4～5 mm的子宮內(nèi)膜組織取樣的適應(yīng)證不應(yīng)推廣到無(wú)癥狀女性。絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者，內(nèi)膜厚度多少即需干預(yù)，目前無(wú)統(tǒng)一閾值，鑒于現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，可將11 mm作為重要參考標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生在決策時(shí)除兼顧子宮內(nèi)膜厚度外，還須考慮EC的危險(xiǎn)因素，以作個(gè)體化評(píng)估。

推薦及共識(shí)：絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜厚度≥11 mm者，推薦進(jìn)行子宮內(nèi)膜定位活檢，以排外子宮內(nèi)膜病變（推薦級(jí)別：2B）。

3  絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素
目前認(rèn)為，發(fā)生EC的高危因素主要包括：（1）肥胖：BMI＞30。（2）絕經(jīng)激素治療（menopause hormone therapy，MHT）：無(wú)孕激素保護(hù)的雌激素替代治療史或長(zhǎng)期口服他莫昔芬（tamoxifen，TAM）。（3）絕經(jīng)年齡晚（＞55歲）。（4）未育。（5）高血壓或糖尿病。（6）Lynch綜合征［33-34］。
Yao等［7］進(jìn)行的一項(xiàng)研究，共納入390例ET≥5 mm的絕經(jīng)后女性，其中188例無(wú)癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓是絕經(jīng)后發(fā)生EC和癌前病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.009）。Yin等［35］分析了523例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者發(fā)生EC的高危因素，發(fā)現(xiàn)BMI≥25、伴有PMB癥狀、ET≥10 mm是EC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Aggarwal等［36］進(jìn)行的回顧性研究表明，子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生EC的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、肥胖、高血壓、未育、使用TAM和MHT。Maatela等［37］對(duì)絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)存在肥胖（BMI＞26）和絕經(jīng)年齡晚時(shí)，出現(xiàn)病理性子宮內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)增加。Martínez-Rubio等［38］前瞻性的對(duì)比了187例絕經(jīng)后無(wú)癥狀血壓正常的女性和182例接受降壓藥物治療的絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性子宮內(nèi)膜異常的發(fā)生率，結(jié)果顯示，接受降壓藥物治療的女性比血壓正常的女性更容易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度＞5 mm（P＜0.001）和病理性子宮內(nèi)膜（P＜0.001）。
Mossa等［39］進(jìn)行的研究分析了587例接受MHT絕經(jīng)后女性的子宮內(nèi)膜厚度閾值。結(jié)果顯示，MHT組子宮內(nèi)膜厚度增加的發(fā)生率明顯高于非MHT組（P＜0.03），MHT組異常出血的發(fā)生率也更高（P＜0.0001）。但MHT組和對(duì)照組間EC的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。對(duì)于接受MHT絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性，當(dāng)ET臨界值為8 mm時(shí)，預(yù)測(cè)發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的敏感度為100%，特異度為51%；當(dāng)ET臨界值為11 mm時(shí)，敏感度為100%，特異度為82%。
TAM作為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，用于雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者的輔助治療。研究顯示，絕經(jīng)后繼續(xù)服用TAM被認(rèn)為是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素之一。Fishman等［40］發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度隨著應(yīng)用TAM時(shí)間延長(zhǎng)而增加，使用TAM 5年后，平均子宮內(nèi)膜厚度為12 mm。停用TAM治療后，子宮內(nèi)膜厚度以1.27 mm/年的速度變薄。Wickerham等［41］發(fā)現(xiàn)，使用TAM的患者，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率為0.126%，約為未使用患者的2倍。
由于TAM的雌激素樣作用，通常會(huì)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)肥大，以及子宮內(nèi)膜腺體囊性擴(kuò)張，子宮內(nèi)膜常水腫，超聲下見(jiàn)子宮內(nèi)膜增厚、回聲增強(qiáng)，增厚的內(nèi)膜回聲均勻或見(jiàn)斑點(diǎn)狀、點(diǎn)狀低回聲或無(wú)回聲，而實(shí)際上無(wú)任何病理變化［42-44］。Berlière等［45］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，共納入575例絕經(jīng)后雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者，在應(yīng)用TAM前對(duì)所有患者行TVS，若ET＞5 mm，則行宮腔鏡手術(shù)去除息肉或病變，隨訪時(shí)間超過(guò)2年，結(jié)果顯示，在服用TAM前子宮內(nèi)膜有病變組的患者，應(yīng)用TAM后EAH發(fā)生率明顯高于初始無(wú)病變組（P＜0.0001）。該研究認(rèn)為，最初有病變患者的子宮內(nèi)膜更有可能受TAM影響而繼發(fā)惡變。
Sarioglu等［46］進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，共納入361例使用TAM（20mg/d）的乳腺癌患者，其中204例為絕經(jīng)后，根據(jù)子宮內(nèi)膜病理結(jié)果，將患者分為正常子宮內(nèi)膜組（分泌期、增生期、子宮內(nèi)膜不規(guī)則、萎縮性子宮內(nèi)膜）和病理性子宮內(nèi)膜組（子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌），結(jié)果顯示，正常子宮內(nèi)膜組的子宮內(nèi)膜厚度（8.51±3.43）mm明顯低于子宮內(nèi)膜息肉（11.24±5.45）mm和子宮內(nèi)膜癌（10.95±4.46）mm（P＜0.0001）。因此，該研究認(rèn)為，對(duì)于口服TAM的絕經(jīng)后女性，ET＞10 mm可作為該類(lèi)患者進(jìn)行干預(yù)的臨界值（AUC=0.676）。
Garuti等［47］對(duì)正在接受TAM輔助治療的雌激素陽(yáng)性乳腺癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，共納入99例無(wú)癥狀絕經(jīng)后患者，若TVS提示ET＞4 mm，則采用宮腔鏡評(píng)估子宮內(nèi)膜。結(jié)果顯示，共有34例患者ET＞4 mm，術(shù)后病理證實(shí)，子宮內(nèi)膜息肉10例，單純?cè)錾?例，復(fù)雜增生3例。其中18.6%無(wú)癥狀的患者在使用TAM治療前已有子宮內(nèi)膜病理性變化。該研究認(rèn)為，在開(kāi)始TAM治療前應(yīng)對(duì)所有女性進(jìn)行常規(guī)子宮內(nèi)膜篩查。
ACOG關(guān)于TAM的使用和EC風(fēng)險(xiǎn)的管理中提到，對(duì)于初始子宮內(nèi)膜有病變的女性接受TAM治療發(fā)生EC的風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)根據(jù)患者初始治療是否有子宮內(nèi)膜病變對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。服用TAM的無(wú)癥狀患者不建議常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜篩查，以避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和出現(xiàn)不必要的手術(shù)和操作風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)調(diào)該類(lèi)患者應(yīng)該接受有關(guān)子宮內(nèi)膜癌相關(guān)癥狀的教育，并指導(dǎo)在出現(xiàn)陰道流血時(shí)及時(shí)咨詢醫(yī)生。若發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生，則應(yīng)重新評(píng)估和調(diào)整TAM的使用劑量和方法［20］。

推薦及共識(shí)：絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生EC的危險(xiǎn)因素包括肥胖、雌激素或TAM使用史、晚絕經(jīng)（＞55歲）、未育、高血壓、糖尿病和Lynch綜合征。具有以上高危因素者，即使子宮內(nèi)膜厚度＜11 mm，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm的MHT患者，可考慮子宮內(nèi)膜活檢。啟動(dòng)TAM治療前推薦宮腔鏡評(píng)估子宮內(nèi)膜，必要時(shí)定位活檢，即使用藥期間無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（推薦級(jí)別：2B）。

4  絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后
研究表明，不伴有PMB的EC患者的預(yù)后與伴PMB者并無(wú)二致。Segev等［48］進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析，納入了6項(xiàng)回顧性研究共計(jì)2961例EC患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀患者和伴有PMB患者的EC總生存期和無(wú)復(fù)發(fā)生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.32，P=0.67）。Gemer等［49］進(jìn)行的一項(xiàng)研究，共納入絕經(jīng)后EC患者1607例，其中1374例有PMB癥狀，233 例無(wú)PMB；結(jié)果顯示，兩組5年無(wú)復(fù)發(fā)生存期（79.1% vs. 79.4%，P=0.85）和總生存期（79.7% vs.76.8%，P=0.37）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

推薦及共識(shí)：絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚而診斷為EC患者，其預(yù)后與有癥狀者無(wú)明顯差別（推薦級(jí)別：2B）。

5  絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的處理流程
對(duì)于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的處理策略和原則應(yīng)遵循個(gè)體化原則，ET＜11.0 mm的患者不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，但應(yīng)仔細(xì)甄別是否具有發(fā)生EC的危險(xiǎn)因素，對(duì)合并EC的高危因素如肥胖、高血壓、糖尿病、激素替代治療、長(zhǎng)期服用TAM和未育，或伴有陽(yáng)性超聲特征如子宮內(nèi)膜回聲不均勻、血流豐富、合并宮腔積液者應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜定位活檢以排除惡性病變。宮腔鏡檢查手術(shù)與盲目的診斷性刮宮術(shù)相比，可直視宮腔內(nèi)病變并可定位活檢，減少了漏診率，提高了診斷的準(zhǔn)確性。另有研究表明，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜定位活檢在絕經(jīng)后EC和其他宮內(nèi)疾病管理中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［14，50-53］。
子宮內(nèi)膜活檢病理結(jié)果是無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者的診療依據(jù)。若病理提示為良性病變，可以選擇患者充分知情同意及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下隨訪觀察；對(duì)于子宮內(nèi)膜不典型增生患者首選治療方案為腹腔鏡下全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)附件切除術(shù)［54-55］。EC的診斷需基于組織病理學(xué)檢查，同時(shí)行盆腔磁共振成像（MRI）聯(lián)合腹部CT或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，了解子宮肌層是否有浸潤(rùn)及子宮外有無(wú)轉(zhuǎn)移，以確定手術(shù)范圍；對(duì)于不能耐受手術(shù)的患者可選擇放化療或姑息性系統(tǒng)治療等［56］。對(duì)于未發(fā)現(xiàn)明確病因的患者要按時(shí)進(jìn)行隨診［57］。絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的處理流程見(jiàn)圖1。

6  結(jié)語(yǔ)
絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚者子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率較低，大多為子宮內(nèi)膜良性病變所致。子宮內(nèi)膜取樣活檢的適應(yīng)證不應(yīng)將子宮內(nèi)膜厚度＞4 mm或＞5 mm伴有絕經(jīng)后出血的患者，推廣應(yīng)用于無(wú)癥狀普查女性。至于絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的具體閾值，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基于現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，可將ET≥11 mm作為重要參考。提醒臨床醫(yī)生在決策時(shí)，不能僅將單一的子宮內(nèi)膜厚度作為惟一考量，還須兼顧參照EC發(fā)生的危險(xiǎn)因素如肥胖、高血壓、糖尿病，并結(jié)合超聲結(jié)果，給予個(gè)體化處理，有依據(jù)的前提下結(jié)合子宮內(nèi)膜活檢病理結(jié)果做相應(yīng)處理。
聲明：本共識(shí)旨在為絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的規(guī)范化診治提供指導(dǎo)性意見(jiàn)，但并非惟一的實(shí)踐指南，不排除其他指南、共識(shí)、意見(jiàn)、建議的合理性。
利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。