子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer,EC)是發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤[1],我國(guó)EC的發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì),根據(jù)國(guó)家癌癥中心2023年公布的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),子宮體癌的發(fā)病人數(shù)為7.11萬(wàn)例,僅次于子宮頸癌,居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第2位[2]。研究顯示,約80%的EC發(fā)生于絕經(jīng)后女性,其中約90%有異常陰道流血的癥狀[3]。目前一致認(rèn)為,絕經(jīng)后陰道流血(postmenopausal bleeding,PMB)且經(jīng)陰道超聲檢查(transvaginal ultrasonography,TVS)顯示子宮內(nèi)膜增厚者,推薦行子宮內(nèi)膜活檢[4]。隨著 TVS精準(zhǔn)性的提高及篩查的普及,絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚檢出率升高。鑒于目前缺乏良好的臨床實(shí)踐為指引,臨床對(duì)有癥狀和無(wú)癥狀的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者采用相同的臨床建議和處理流程,從而可能導(dǎo)致對(duì)部分無(wú)癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚人群的過(guò)度診治。為此,中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)組織國(guó)內(nèi)專(zhuān)家檢索文獻(xiàn),結(jié)合現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)資料,集體討論并制訂《絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2024年版)》,旨在為臨床絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚人群的診療提供有益參考,以期對(duì)該人群做到規(guī)范化診療。
本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義見(jiàn)表1。


1 絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的原因
絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚最常見(jiàn)原因是子宮內(nèi)膜息肉。絕經(jīng)后子宮萎縮,子宮前后壁閉合,子宮內(nèi)膜息肉多呈扁平狀,與子宮內(nèi)膜的貼合程度較高,TVS常顯示子宮內(nèi)膜增厚。此外,單純性子宮內(nèi)膜增生也是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚較為常見(jiàn)的因素,多與內(nèi)源性及外源性原因?qū)е碌拇萍に厮缴仙嘘P(guān);絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的其他原因還包括:黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生(endometrial atypical hyperplasia,EAH)或子宮內(nèi)膜癌、炎癥、宮腔粘連或積液等[5]。
一項(xiàng)研究納入117例絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者,子宮內(nèi)膜增厚的標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)TVS子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness,ET)≥4mm,采用宮腔鏡檢查宮腔及子宮內(nèi)膜,并對(duì)子宮內(nèi)膜取樣送病理檢查,結(jié)果顯示,59例(50.4%)為子宮內(nèi)膜息肉,50例(42.7%)為萎縮性子宮內(nèi)膜,4例(3.4%)為增殖期子宮內(nèi)膜,2例(1.7%)為子宮內(nèi)膜不典型增生,2例(1.7%)為子宮肌瘤,子宮內(nèi)膜癌0例[6]。Yao等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)研究共納入188例絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚(≥5mm)患者,經(jīng)病理證實(shí),子宮內(nèi)膜良性病變150例(79.8%)、非器質(zhì)性病變30例(15.9%)、子宮內(nèi)膜癌和癌前病變8例(4.3%)。王永學(xué)等[8]回顧性分析了因絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚(>4mm)而行宮腔鏡檢查的 206 例患者的病例資料,患者平均子宮內(nèi)膜厚度9.5mm;術(shù)后病理提示,203例(98.5%)為子宮內(nèi)膜良性病變,包括子宮內(nèi)膜息肉 187 例(90.8%)、萎縮性子宮內(nèi)膜 13 例(6.3%)、增殖期子宮內(nèi)膜1 例(0.5%)、子宮肌瘤 2 例(1%),子宮內(nèi)膜癌1例(0. 5%),子宮內(nèi)膜不典型增生2 例(1%)。
子宮內(nèi)膜息肉在絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚女性中最為普遍,絕大多數(shù)為良性病變,僅有少部分可能發(fā)生惡變。子宮內(nèi)膜息肉惡變是指息肉表面或息肉內(nèi)的內(nèi)膜腺體發(fā)生癌變,而息肉根蒂部及周?chē)鷥?nèi)膜正常[9]。研究顯示,隨年齡增加,子宮內(nèi)膜息肉惡變率呈增加趨勢(shì),在絕經(jīng)后女性中,1.41%~15.38%的息肉存在惡變[10-12]。Fernández-Parra等[13]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析以確定絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉惡變的發(fā)生率,研究共納入1870例患者,均行宮腔鏡檢查,術(shù)后病理證實(shí)子宮內(nèi)膜息肉653例。其中有117例為無(wú)癥狀患者,在無(wú)癥狀的患者中未發(fā)現(xiàn)息肉惡變。然而,也有一些研究提出了不同的結(jié)論。Antunes等[10]回顧性分析了475例接受宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉去除術(shù)患者的臨床資料,其中359例為絕經(jīng)后患者,術(shù)后病理結(jié)果證實(shí),78.53%為良性病變,13.47%為單純或復(fù)雜增生,2.74%為惡性。亞組分析結(jié)果顯示,高齡(年齡≥60歲)和伴有PMB是絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危因素(P=0.025;P=0.028),年齡超過(guò)60歲的患者子宮內(nèi)膜息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)是60歲以下患者的5.31倍。Ferrazzi等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析,共納入1152例無(wú)癥狀和770例伴有PMB的絕經(jīng)后女性,均接受息肉去除術(shù)。結(jié)果顯示,在無(wú)癥狀組中僅發(fā)現(xiàn)了1例子宮內(nèi)膜息肉惡變,且息肉較大,直徑為4cm。全球?qū)m腔鏡檢查指南委員會(huì)(Global Community of Hysteroscopy Guidelines Committee)推薦絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜息肉直徑>2cm或已知存有EC危險(xiǎn)因素患者,建議去除無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜息肉[14]。Gregoriou等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究共納入516例接受宮腔鏡息肉去除術(shù)的患者,其中無(wú)癥狀患者202例,最終病理結(jié)果顯示,息肉大部分為良性(96.9%),僅有一小部分為癌前病變(1.2%)或惡性病變(1.9%)。進(jìn)一步分析顯示,高齡(年齡>60歲)、絕經(jīng)期、肥胖[體重指數(shù)(BMI) >30)]、糖尿病均為子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危因素。該研究認(rèn)為,應(yīng)充分考慮患者臨床特征以評(píng)估絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)。
如上所述,導(dǎo)致絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的原因絕大多數(shù)為良性病變,且以子宮內(nèi)膜息肉為主。鑒于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉較高的惡變率,若TVS疑為子宮內(nèi)膜息肉,或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素者,建議宮腔鏡下子宮內(nèi)膜定位活檢,以免延誤診治。
推薦及共識(shí):絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的成因包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌等,若TVS疑為子宮內(nèi)膜息肉,或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素者,推薦積極處理(推薦級(jí)別:2B)。
2 絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的診斷
2.1 絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的初篩檢查方法 TVS為判斷子宮內(nèi)膜厚度常用的初篩、無(wú)創(chuàng)性輔助檢查方法,有助于了解子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)有無(wú)贅生物、有無(wú)異常血流信號(hào)等,可作為無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚人群的初步評(píng)估手段[16]。研究顯示,對(duì)于絕經(jīng)后女性,TVS子宮內(nèi)膜厚度≤4 mm,發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的陰性預(yù)測(cè)值>99%[17]。
2.2 絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚TVS的診斷閾值 子宮內(nèi)膜厚度是預(yù)測(cè)PMB患者EC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。一些指南建議TVS測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度4.0 mm或5.0 mm為閾值,是PMB女性進(jìn)一步行子宮內(nèi)膜活檢的指征。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度低于這一閾值時(shí),發(fā)生EC的風(fēng)險(xiǎn)<1%[18-19]。
隨著人們健康意識(shí)的提高和TVS的普及,絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的檢出率有所提高。為避免不必要的侵入性手術(shù),減少醫(yī)療資源的浪費(fèi),減輕患者心理負(fù)擔(dān),確定無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚需進(jìn)一步處理的閾值尤為重要。一個(gè)合適的閾值,應(yīng)該同時(shí)具備EC診斷的敏感度和特異度。迄今為止,對(duì)于TVS所提示的絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的內(nèi)膜取樣閾值仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),各指南之間及不同文獻(xiàn)報(bào)道有所差別。
美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)提出,正常絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜超聲表現(xiàn)為線狀回聲且均勻一致,厚度應(yīng)≤4 mm[20]。國(guó)外一項(xiàng)大規(guī)模統(tǒng)計(jì)研究顯示,ET≤4 mm的絕經(jīng)后女性EC的發(fā)生約為0.11%,惡變風(fēng)險(xiǎn)極低[21]。2001年超聲放射醫(yī)師學(xué)會(huì)(Society of Radiologists in Ultrasound)發(fā)表的共識(shí)聲明中包括一個(gè)警告,即5 mm閾值不適用于無(wú)意發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜增厚的無(wú)癥狀女性[22]。2009年,ACOG指南認(rèn)為無(wú)證據(jù)表明應(yīng)對(duì)無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜增厚進(jìn)行常規(guī)檢查[23]。2010 年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC) 指南建議,子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)4~5 mm可作為PMB女性內(nèi)膜取樣檢查的指征;絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的女性不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣,若超聲有其他陽(yáng)性表現(xiàn),例如血管形成增加、子宮內(nèi)膜不均勻,應(yīng)行進(jìn)一步檢查。對(duì)于絕經(jīng)后無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜增厚且伴有EC的高危因素,如肥胖、高血壓、絕經(jīng)時(shí)間晚的女性,是否進(jìn)行下一步檢查,應(yīng)個(gè)體化選擇[24]。2013年歐洲女性與男性更年期協(xié)會(huì)(European Menopause and Andropause Society,EMAS)臨床指南推薦對(duì)無(wú)絕經(jīng)后出血的患者,評(píng)估子宮內(nèi)膜應(yīng)限于 EC 高風(fēng)險(xiǎn)女性[25]。
現(xiàn)有的大部分研究支持11mm作為評(píng)估絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性發(fā)生EC風(fēng)險(xiǎn)的最佳ET閾值。Smith-Bindman等[26]進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本研究顯示,在不伴有PMB的絕經(jīng)后女性中,ET>11 mm發(fā)生EC的風(fēng)險(xiǎn)約為 6.7%;ET≤11 mm時(shí)發(fā)生EC的風(fēng)險(xiǎn)僅為0.002%。一項(xiàng)薈萃分析納入了4751例絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性,結(jié)果顯示,子宮內(nèi)膜癌和(或)子宮內(nèi)膜不典型增生的發(fā)生率為2.4%。在ET≥11 mm組中,子宮內(nèi)膜癌和(或)子宮內(nèi)膜不典型增生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為2.59(95%CI 1.66~4.05)。當(dāng)絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的患者ET>11 mm,發(fā)生子宮內(nèi)膜癌和癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)是ET為5~10 mm患者的2.6倍[27]。Hefler等[28]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究,共納入900例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的女性,均接受子宮內(nèi)膜活檢。結(jié)果發(fā)現(xiàn),當(dāng)ET>11 mm,發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌和癌前病變的發(fā)生率分別為6.7%和7.9%。因而建議臨床采用ET>11 mm 的閾值區(qū)分子宮內(nèi)膜良惡性病變。
另有一些研究支持ET其他閾值作為無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚絕經(jīng)女性進(jìn)一步行子宮內(nèi)膜活檢的標(biāo)準(zhǔn)。Zhang等[29]回顧性分析了接受宮腔鏡和子宮內(nèi)膜活檢的968例絕經(jīng)后患者的病例資料,研究結(jié)果認(rèn)為,ET≥8 mm可預(yù)測(cè)絕經(jīng)后無(wú)癥狀EAH和EC的風(fēng)險(xiǎn),從而避免侵入性的子宮內(nèi)膜活檢手術(shù)。Stewart等[30]回顧性分析了404例進(jìn)行宮腔鏡檢查的絕經(jīng)后女性,結(jié)果顯示,ET≥9 mm的臨界值對(duì)診斷癌前病變或惡性病變敏感度為83.3%,特異度為63.8%,可作為絕經(jīng)后無(wú)出血的女性子宮內(nèi)膜取樣的閾值。Ai等[31]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究,納入了163例經(jīng)TVS發(fā)現(xiàn)的絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚(≥5 mm)的女性。結(jié)果顯示,ET的最佳臨界值為10 mm,診斷EC的敏感度和特異度分別為100%和80%。Bracco-Suarez等[32]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心回顧性研究,共納入1665例不伴PMB女性,均接受宮腔鏡手術(shù)并取活檢。結(jié)果顯示,當(dāng)ET≥12.55 mm,EC的發(fā)生率增加4.68倍(P<0.001)。
子宮內(nèi)膜增厚可能與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生相關(guān),但不能作為宮腔檢查的指征或子宮內(nèi)膜癌的絕對(duì)預(yù)測(cè)因素。對(duì)于PMB女性子宮內(nèi)膜厚度4~5 mm的子宮內(nèi)膜組織取樣的適應(yīng)證不應(yīng)推廣到無(wú)癥狀女性。絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者,內(nèi)膜厚度多少即需干預(yù),目前無(wú)統(tǒng)一閾值,鑒于現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù),可將11 mm作為重要參考標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生在決策時(shí)除兼顧子宮內(nèi)膜厚度外,還須考慮EC的危險(xiǎn)因素,以作個(gè)體化評(píng)估。
推薦及共識(shí):絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜厚度≥11 mm者,推薦進(jìn)行子宮內(nèi)膜定位活檢,以排外子宮內(nèi)膜病變(推薦級(jí)別:2B)。
3 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素
目前認(rèn)為,發(fā)生EC的高危因素主要包括:(1)肥胖:BMI>30。(2)絕經(jīng)激素治療(menopause hormone therapy,MHT):無(wú)孕激素保護(hù)的雌激素替代治療史或長(zhǎng)期口服他莫昔芬(tamoxifen,TAM)。(3)絕經(jīng)年齡晚(>55歲)。(4)未育。(5)高血壓或糖尿病。(6)Lynch綜合征[33-34]。
Yao等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)研究,共納入390例ET≥5 mm的絕經(jīng)后女性,其中188例無(wú)癥狀,結(jié)果發(fā)現(xiàn),高血壓是絕經(jīng)后發(fā)生EC和癌前病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.009)。Yin等[35]分析了523例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者發(fā)生EC的高危因素,發(fā)現(xiàn)BMI≥25、伴有PMB癥狀、ET≥10 mm是EC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Aggarwal等[36]進(jìn)行的回顧性研究表明,子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生EC的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、肥胖、高血壓、未育、使用TAM和MHT。Maatela等[37]對(duì)絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)存在肥胖(BMI>26)和絕經(jīng)年齡晚時(shí),出現(xiàn)病理性子宮內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)增加。Martínez-Rubio等[38]前瞻性的對(duì)比了187例絕經(jīng)后無(wú)癥狀血壓正常的女性和182例接受降壓藥物治療的絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性子宮內(nèi)膜異常的發(fā)生率,結(jié)果顯示,接受降壓藥物治療的女性比血壓正常的女性更容易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度>5 mm(P<0.001)和病理性子宮內(nèi)膜(P<0.001)。
Mossa等[39]進(jìn)行的研究分析了587例接受MHT絕經(jīng)后女性的子宮內(nèi)膜厚度閾值。結(jié)果顯示,MHT組子宮內(nèi)膜厚度增加的發(fā)生率明顯高于非MHT組(P<0.03),MHT組異常出血的發(fā)生率也更高(P<0.0001)。但MHT組和對(duì)照組間EC的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。對(duì)于接受MHT絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性,當(dāng)ET臨界值為8 mm時(shí),預(yù)測(cè)發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的敏感度為100%,特異度為51%;當(dāng)ET臨界值為11 mm時(shí),敏感度為100%,特異度為82%。
TAM作為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,用于雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者的輔助治療。研究顯示,絕經(jīng)后繼續(xù)服用TAM被認(rèn)為是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素之一。Fishman等[40]發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜厚度隨著應(yīng)用TAM時(shí)間延長(zhǎng)而增加,使用TAM 5年后,平均子宮內(nèi)膜厚度為12 mm。停用TAM治療后,子宮內(nèi)膜厚度以1.27 mm/年的速度變薄。Wickerham等[41]發(fā)現(xiàn),使用TAM的患者,子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率為0.126%,約為未使用患者的2倍。
由于TAM的雌激素樣作用,通常會(huì)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)肥大,以及子宮內(nèi)膜腺體囊性擴(kuò)張,子宮內(nèi)膜常水腫,超聲下見(jiàn)子宮內(nèi)膜增厚、回聲增強(qiáng),增厚的內(nèi)膜回聲均勻或見(jiàn)斑點(diǎn)狀、點(diǎn)狀低回聲或無(wú)回聲,而實(shí)際上無(wú)任何病理變化[42-44]。Berlière等[45]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究,共納入575例絕經(jīng)后雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者,在應(yīng)用TAM前對(duì)所有患者行TVS,若ET>5 mm,則行宮腔鏡手術(shù)去除息肉或病變,隨訪時(shí)間超過(guò)2年,結(jié)果顯示,在服用TAM前子宮內(nèi)膜有病變組的患者,應(yīng)用TAM后EAH發(fā)生率明顯高于初始無(wú)病變組(P<0.0001)。該研究認(rèn)為,最初有病變患者的子宮內(nèi)膜更有可能受TAM影響而繼發(fā)惡變。
Sarioglu等[46]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究,共納入361例使用TAM(20mg/d)的乳腺癌患者,其中204例為絕經(jīng)后,根據(jù)子宮內(nèi)膜病理結(jié)果,將患者分為正常子宮內(nèi)膜組(分泌期、增生期、子宮內(nèi)膜不規(guī)則、萎縮性子宮內(nèi)膜)和病理性子宮內(nèi)膜組(子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌),結(jié)果顯示,正常子宮內(nèi)膜組的子宮內(nèi)膜厚度(8.51±3.43)mm明顯低于子宮內(nèi)膜息肉(11.24±5.45)mm和子宮內(nèi)膜癌(10.95±4.46)mm(P<0.0001)。因此,該研究認(rèn)為,對(duì)于口服TAM的絕經(jīng)后女性,ET>10 mm可作為該類(lèi)患者進(jìn)行干預(yù)的臨界值(AUC=0.676)。
Garuti等[47]對(duì)正在接受TAM輔助治療的雌激素陽(yáng)性乳腺癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究,共納入99例無(wú)癥狀絕經(jīng)后患者,若TVS提示ET>4 mm,則采用宮腔鏡評(píng)估子宮內(nèi)膜。結(jié)果顯示,共有34例患者ET>4 mm,術(shù)后病理證實(shí),子宮內(nèi)膜息肉10例,單純?cè)錾?例,復(fù)雜增生3例。其中18.6%無(wú)癥狀的患者在使用TAM治療前已有子宮內(nèi)膜病理性變化。該研究認(rèn)為,在開(kāi)始TAM治療前應(yīng)對(duì)所有女性進(jìn)行常規(guī)子宮內(nèi)膜篩查。
ACOG關(guān)于TAM的使用和EC風(fēng)險(xiǎn)的管理中提到,對(duì)于初始子宮內(nèi)膜有病變的女性接受TAM治療發(fā)生EC的風(fēng)險(xiǎn)更高,應(yīng)根據(jù)患者初始治療是否有子宮內(nèi)膜病變對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。服用TAM的無(wú)癥狀患者不建議常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜篩查,以避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和出現(xiàn)不必要的手術(shù)和操作風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)調(diào)該類(lèi)患者應(yīng)該接受有關(guān)子宮內(nèi)膜癌相關(guān)癥狀的教育,并指導(dǎo)在出現(xiàn)陰道流血時(shí)及時(shí)咨詢醫(yī)生。若發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生,則應(yīng)重新評(píng)估和調(diào)整TAM的使用劑量和方法[20]。
推薦及共識(shí):絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生EC的危險(xiǎn)因素包括肥胖、雌激素或TAM使用史、晚絕經(jīng)(>55歲)、未育、高血壓、糖尿病和Lynch綜合征。具有以上高危因素者,即使子宮內(nèi)膜厚度<11 mm,也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm的MHT患者,可考慮子宮內(nèi)膜活檢。啟動(dòng)TAM治療前推薦宮腔鏡評(píng)估子宮內(nèi)膜,必要時(shí)定位活檢,即使用藥期間無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)(推薦級(jí)別:2B)。
4 絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后
研究表明,不伴有PMB的EC患者的預(yù)后與伴PMB者并無(wú)二致。Segev等[48]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析,納入了6項(xiàng)回顧性研究共計(jì)2961例EC患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),無(wú)癥狀患者和伴有PMB患者的EC總生存期和無(wú)復(fù)發(fā)生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.32,P=0.67)。Gemer等[49]進(jìn)行的一項(xiàng)研究,共納入絕經(jīng)后EC患者1607例,其中1374例有PMB癥狀,233 例無(wú)PMB;結(jié)果顯示,兩組5年無(wú)復(fù)發(fā)生存期(79.1% vs. 79.4%,P=0.85)和總生存期(79.7% vs.76.8%,P=0.37)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
推薦及共識(shí):絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚而診斷為EC患者,其預(yù)后與有癥狀者無(wú)明顯差別(推薦級(jí)別:2B)。
5 絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的處理流程
對(duì)于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的處理策略和原則應(yīng)遵循個(gè)體化原則,ET<11.0 mm的患者不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢,但應(yīng)仔細(xì)甄別是否具有發(fā)生EC的危險(xiǎn)因素,對(duì)合并EC的高危因素如肥胖、高血壓、糖尿病、激素替代治療、長(zhǎng)期服用TAM和未育,或伴有陽(yáng)性超聲特征如子宮內(nèi)膜回聲不均勻、血流豐富、合并宮腔積液者應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜定位活檢以排除惡性病變。宮腔鏡檢查手術(shù)與盲目的診斷性刮宮術(shù)相比,可直視宮腔內(nèi)病變并可定位活檢,減少了漏診率,提高了診斷的準(zhǔn)確性。另有研究表明,宮腔鏡下子宮內(nèi)膜定位活檢在絕經(jīng)后EC和其他宮內(nèi)疾病管理中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[14,50-53]。
子宮內(nèi)膜活檢病理結(jié)果是無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者的診療依據(jù)。若病理提示為良性病變,可以選擇患者充分知情同意及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下隨訪觀察;對(duì)于子宮內(nèi)膜不典型增生患者首選治療方案為腹腔鏡下全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)附件切除術(shù)[54-55]。EC的診斷需基于組織病理學(xué)檢查,同時(shí)行盆腔磁共振成像(MRI)聯(lián)合腹部CT或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估,了解子宮肌層是否有浸潤(rùn)及子宮外有無(wú)轉(zhuǎn)移,以確定手術(shù)范圍;對(duì)于不能耐受手術(shù)的患者可選擇放化療或姑息性系統(tǒng)治療等[56]。對(duì)于未發(fā)現(xiàn)明確病因的患者要按時(shí)進(jìn)行隨診[57]。絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的處理流程見(jiàn)圖1。


6 結(jié)語(yǔ)
絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚者子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率較低,大多為子宮內(nèi)膜良性病變所致。子宮內(nèi)膜取樣活檢的適應(yīng)證不應(yīng)將子宮內(nèi)膜厚度>4 mm或>5 mm伴有絕經(jīng)后出血的患者,推廣應(yīng)用于無(wú)癥狀普查女性。至于絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的具體閾值,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),基于現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù),可將ET≥11 mm作為重要參考。提醒臨床醫(yī)生在決策時(shí),不能僅將單一的子宮內(nèi)膜厚度作為惟一考量,還須兼顧參照EC發(fā)生的危險(xiǎn)因素如肥胖、高血壓、糖尿病,并結(jié)合超聲結(jié)果,給予個(gè)體化處理,有依據(jù)的前提下結(jié)合子宮內(nèi)膜活檢病理結(jié)果做相應(yīng)處理。
聲明:本共識(shí)旨在為絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的規(guī)范化診治提供指導(dǎo)性意見(jiàn),但并非惟一的實(shí)踐指南,不排除其他指南、共識(shí)、意見(jiàn)、建議的合理性。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。